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청(소)년 정신건강 치료비지원 신청서

작성자 여수시정신건강복지센터 작성일 2022-04-18 11:07 조회 258

□ 청(소)년 정신건강 치료비지원 사업이란?
발병 초기에 집중적인 치료를 유도하고 적시에 적절하고 꾸준한 치료를 받을 수 있도록
정신증 고위험군 청(소)년 대상 확진을 위한 진단검사 및 외래치료 등 진료비용을 지원하는 제도

□ 이용대상
ㅇ신청일 기준 주민등록상 주소지 여수시 만15세-39세 청(소)년
ㅇ 정신증 고위험군 및 정신질환(F00-F99) 진단받은 청(소)년
ㅇ 정신건강복지센터 사례관리 등록 대상자
ㅇ 소득기준 없음

□ 지원범위
ㅇ 정신건강의학과 본인부담금 1인당 40만원 이내에서 지급
ㅇ 확진을 위한 진단 검사비용(비급여 포함)
ㅇ 정신의료기관 외래치료 진료비용(약제비) : 정신과적 치료에 한하여 처방전 및 약품명이 기재된 영수증 원본 제출 시 지원 가능, 비급여 지원 불가
ㅇ 정신의료기관 치료 및 개입 프로그램 참여 비용

□ 질병코드 기준
ㅇ ICD-10 질병 코드 F00~F99로 진단받은 대상자 신청 가능
ㅇF00-F03‘알츠하이머병 치매-혈관성 치매-달리 분류된 기타질환에서의 치매-상세 불명의 치매’와 F70-F79 ‘정신지체’제외

□ 증빙서류
ㅇ 청(소)년 정신건강 치료비 지원신청서
ㅇ 최초 진단 연도를 확인할 수 있는 진료기록 사본 또는 정신건강의학과 전문의 소견서(최초 진단 연도 명시)
* 최초 진단 연도를 확인할 수 있는 진료기록 사본은 반드시 원본대조필 필증
ㅇ 여수시민 확인서류(해당서류 1가지만 제출)
· 주민등록표(등본 또는 초본) : 3개월 이내 발급
· 신분증사본(주민등록증 또는 운전면허증 또는 외국인등록증) 앞면과 뒷면 사본 모두 제출
ㅇ 개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서